04 72 37 28 11
Pour faire simple, le dossier médical est un document regroupant toutes les informations du patient liées à un même professionnel. Le patient dispose donc d’un dossier médical auprès de l’ensemble des professionnels de santé qu’il a côtoyé. En cas de litige avec un établissement ou un professionnel de santé, il est indispensable de récupérer son dossier médical. Ce dernier doit contenir un certain nombre d’éléments conformes à la définition du dossier médical et prévus par la loi. Maître Finet, avocat à Lyon vous éclaire sur le sujet…
Dossier médical, qu’est ce que c’est ?
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS)
La Haute Autorité de Santé définit le dossier médical ainsi :
« Le dossier médical est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées, actualisées et enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit. »
Selon le Code de la Santé Publique (CSP).
L’article R 710-2-2 du code de la santé publique nous renseigne quant au contenu du dossier médical.
Ce dernier est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé et contient a minima les éléments suivants :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
- La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission
- Les motifs d’hospitalisation
- La recherche d’antécédents et de facteurs de risques
- Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
- Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée
- La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
- Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d’imagerie
- Les informations sur la démarche médicale
- Le dossier d’anesthésie
- Le compte rendu opératoire ou d’accouchement
- Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
- La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
- Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
- Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie
- La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie
- Les modalités de sortie (domicile, autres structures)
- La fiche de liaison infirmière.
3° Informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
- Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.
L’importance du dossier médical en matière de responsabilité médicale
Le dossier médical est un élément important en matière de responsabilité médicale.
En effet lors d’un procès ou d’une demande amiable, le dossier sera examiné par des experts qui se prononceront sur la responsabilité des médecins ou établissements de soins.
Par ailleurs, en cas d’accident ou de tout litige en réparation du préjudice corporel, ce document est essentiel car il permet aux experts d’évaluer les préjudices des victimes en retraçant les soins rendus nécessaire par les lésions traumatiques.
Responsabilité médicale : le rôle de l’avocat
Le cabinet de Maître FINET, dédié aux personnes des victimes de préjudices corporels depuis 13 années vous apporte toute son expertise dans le domaine du droit médical et vous reçoit dans un cadre humain et chaleureux afin d’envisager avec vous les possibilités d’action à l’amiable, devant les Tribunaux ou les CCI (Commission de Conciliation et d’Indemnisation).
En cas de difficultés, le cabinet vous guide dans l’obtention de votre dossier médical.